（一）“大医院忙死，小医院闲死”，真的是这样吗？

　　近年来，大医院的病人越来越多，看病难看病贵的呼声越来越多，甚至出现了“大医院忙死，小医院闲死”的声音，事实上是这样吗？本人从江门市几家三甲医院开始，到县市级、乡镇医院及村卫生室，一一进行调研，并访谈了部分医生，包括乡村医生。得到的结论却是：大医院真的很忙，病人太多，看不过来，无论门诊还是急诊，或是住院，都是熙熙攘攘，甚至排不上队或住不上院；而小医院（基层医院）也并非“闲死”。小医院看似稀稀拉拉，整体感觉病人不多。但是，对医生来说，病人并不少，因为医生太少了。相对于岗位而言，一个萝卜一个坑，医生明显缺乏。

　　（二）基层的医生哪里去了？

　　基层的老医生，除了已经安于现状的，多转型或者跳槽到大医院或者发达地区的医院了。新来的年轻医生则以本地人为主，主要是因为医院领导害怕新来毕业生一旦考到执业证后又跳槽，或者外地的忍受不了本地的待遇而跳槽。在基层医院调研中，从临床一线的医生到医院的管理者一致反馈：待遇太低、技术薄弱、基础设备条件太差、药品器械管制太苛刻，即便是专家来到基层，也未必能够开展起业务，除非少数纯手工劳动科室。因此，在上述诸多原因下，基层的医生明显的紧缺，这与国家及广东省卫计委将来开展的家庭医生制度、加强基层医疗、“让绝大多数疾病放在基层”的政策形成鲜明的矛盾，让群众的看病难变得更难。

　　（三）为什么患者不相信基层医生而涌向大医院？

　　由于上述各种原因（技术力量薄弱、人才匮乏、设备简陋、药品等管制太严或缺少、急救及基本医疗条件不足等等），患者对基层的医生/设备及条件失去了信任，不得不选择大医院。病人越向大医院集中，看病难、看病贵、医疗矛盾就越突出。本可以在家门口解决的疾病，却不得不涌向大医院，同时也浪费了医疗资源，提高了就医成本，群众的怨声载道也在所难免。调研中发现，不少病人在基层医院看病时不愿意花钱，又急于治好，一不满意，立即转诊向大医院。殊不知，疾病也是有一个治疗的过程的，尽管基层医疗存在诸多不足，但是，常规疾病还是能够处理的，因为前述各种原因，当下的基层百姓对基层医院、医生的技术产生怀疑，导致不断的涌向大医院，形成基层的真空和信任缺失。

　　（四）听听基层医疗工作者的声音

　　基层医疗工作者，无论行政人员还是一线医生，都有很大抱怨，工作繁重，人力缺少，后继乏人，设备落后或缺少，动力不足，限制太多，风险太大，等等，主要表现在如下几方面：

　　1、从原来的多劳多得，回到“大锅饭”，动力不足。随着收支两条线的不断推进，医生劳动完成一定指标，即可以获得一定的、相对固定的工资奖金，多干风险自行承担，干多错多风险自己担，你说谁愿意多干？

　　2、一个萝卜一个坑，人力缺乏。基层医院或卫生服务站的工作岗位，每一个岗位仅有一个人来担任，一旦有生病、休息等情况，没有人力替补，只得停诊，对居民来说，就医显得很不方便，

　　3、基本医疗设备条件不足，无法开展基本医疗项目服务，业务开展变得缩水。由于基本的医疗设备条件不足，原本可以开展的医疗服务项目也不得不取消，基本的医疗项目也无法开展，基层的医疗服务变得形式化、表面化、走过场，基层医疗服务变得薄弱。

　　4、药品等管制不符合实际需求，即使有专家来坐诊也开展不起来。目前的基药等制定与实际情况往往脱节，患者就医无相应的药物可用，或者被限定，又不开放第三方的药房以供患者选择，“巧妇难为无米之炊”，有病也没有办法看，类似的还有器械等，监管应有，但是限制太死，不利于基层发展。

　　5、基层医务人员渴望业务学习提高技术，却难以实现。基层医务人员渴望得到培训学习，提升自己业务水平，但是，由于各种原因或者没有条件而无法实现。比如，人手缺乏，走不开；资金困扰，进修费用高，经济待遇受到影响，不敢进修培训；即使进修回来，工作也无法开展；所谓的学历、资历教育培训，形式化太浓，缺乏实用性，吸引力不足等等。近期，广东省卫计委、中医药管理局下发文件，要求西医学中医，并收费6000元/年，甚至“直接从工资上扣”，这种形式上、行政命令上的要求，并不能从根本上提升医生专业技术水平，学习者有被强迫的意味，主动学习的动力不足，如果能够拿出“学习奖励、有成果重奖”的办法，或许结果就不一样了。

　　二、加强基层医疗卫生建设的建议

　　（一）稳定基层医疗卫生人才

　　稳定基层医疗卫生，是当前的急需课题，否则，基层疲软，势必造成患者井喷式的涌向大医院。基层薄弱，民众的健康保障就无法实现。医疗矛盾突出，社会动荡不安，十八届三中全会制定的基层医疗卫生建设的目标就难以实现。应从如下几方面抓起：

　　1、对基层医务人员开展实用性培训。充分利用现有科技，通过现场培训、网络在线培训等各种模式，从实用性技术开始，进行针对性的培训，再逐渐推进各项培训，夯实基层医疗卫生水平。

　　2、安排上级医院的专家、人才对基层医院进行技术扶持。根据《国家卫生计生委党组关于深入开展党的群众路线教育实践活动的实施方案》，结合基层医疗卫生现状，制定“服务百姓健康行动”（以下简称“健康行动”）实施计划。方案要求“在窗口单位通过加强对口支援、远程诊疗、医疗联合体建设，让基层、边远地区更多的群众享受优质的医疗卫生资源和优质服务；促进基层专业人才队伍建设和能力建设，提高基层医疗服务水平。”结合我市实际医疗现状和现有的经验，建议加大鼓励上级医院的专家、人才到基层医院进行定点或不定点的技术扶持，并给予他们享有一定的政策上和经济上的照顾，让扶持得以顺利实施，而不是走过场。

　　3、基层医务人员的待遇应参照公务员，并实行按劳分配、按质分配原则。十八届三中全会提出了对医院的收入进行补偿的方针——各地对医院减少的收入采取三种补偿模式：一是通过增加财政投入予以补偿，如陕西、青海采取了这种模式。二是通过调整医疗服务价格予以补偿。如浙江调整诊疗费用，限定调价总量不超过药品差价的90%，医院自行消化减少收入的10%，政府财政承担兜底责任。三是调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿，多数省份均采取了这种模式。在安徽，政府财政补偿25%，其余75%通过调整服务价格，采用医保报销形式补足。我们建议，除了参照上述中央对医院的补偿建议方案外，推荐对基层医务人员的待遇参照公务员、教师待遇，并实行按劳分配、按质分配的二次分配方案，以激励医务人员的劳动积极性和工作的效率及质量，让基层充满活力。

　　（二）强化基层医疗卫生事业

　　1、基层医生到上级医院进修采取“导师制”培训形式。对基层到上级医院进修的同志，实行双向选择，签署目标合同，实行“导师制”，强调素质，而不是走过场。同时，进修的基层医生也要承担一定的工作任务，在上级医院要有动手锻炼的机会。通过导师的手把手教导，使基层医生获得较强的技能，回到原单位既能开展新的业务技术，又能与导师建立良好的关系，工作中有疑问能及时请教导师，使基层医疗水平真正获得提升。

　　2、大医院与基层医院自由组合或统筹安排，形成类似于医联体模式扶持。从现有的定点扶持，到自由组合或统筹安排，或交互组合，让大医院与基层医院充分合作，加大人才扶持、培养、双向转诊。让患者能在基层医院解决的，不必涌向或转向大医院。在大医院治疗后有条件转回当地基层医院的，尽量转回。充分调动资源，合理资源配置，特别是人力资源的配置。也可以自愿组合成医联体模式，进行强化扶持。同时，要打破用人机制，让专业技术人员和管理人员能够合理的流动，实行真正的民主评议和集中调研的方法进行，杜绝以权谋私，深化人事制度的改革，让有才能有才华的专业技术人员或管理人员能够脱颖而出。

　　3、鼓励大医院专家、人才到基层扶持或开设诊所、承办民营或股份制医院。打破瓶颈，给与优厚的待遇和发展空间，鼓励大医院专家、人才，特别是退休人员、临床经验丰富的人员能够到基层去扶持，或开设诊所、承办民营或股份制医院，充分放开政策，解除枷锁，让社会资本能够参与基层医药卫生的建设中。

　　（三）放开市场，让基层医药卫生事业活跃起来

　　基层医疗卫生之所以缺乏活力，主要是被陈旧性的过时的政策限制了，如：医疗服务的价格被物价局管制了；开设医疗服务机构被相关部门限制太死。建议结合十八届三中全会精神，对基层医疗卫生实施“非禁即入”、“鼓励民营资本参与”等政策。能用市场的办法解决的，政府应给与引导和扶持，购买服务等手段，通过市场的微调能力来重新进行资源配置，特别是人力资源的配置，打破各种限制的瓶颈，让基层医疗卫生活跃起来。能够放给市场的，就应该交给市场。政府该管的，如：公平、监督、信息公开、基本保障等等，则要管好。我们的政府应转型为服务型政府，探索好政府购买服务，让老百姓获益的新模式。建议：

　　1、市场准入。国家卫计委及十八届三中全会精神都特别指出，市场的“非禁即入”原则，也就说，只要不违反有关法规的，就应该放开，让民营资本、社会资金，甚至集体资本充分参与到基层医药卫生的建设当中去，特别是治未病、康复保健、科普、老年病及养老等领域。放开各种既往的门槛，充分利用好市场的微调作用，相信市场，研究好准入制度，注重引导，扩大宣传，鼓励参与。同时，政府财政应给与拨款、低息贷款，保障基层医疗行业建设的资金支持，让市场充分活跃。对基层的医疗设备减少限制，应根据情况配备必要的抢救器械及救护车等必要的设备工具，也要适度放开药品等管制，让药品器械等独立公开透明地购买。

　　2、市场放开。对市场充分放开，特别是对医疗服务价格，从现在的物价局定价，到行业听证，医疗人员和民众参与的形式进行调节，甚至将来价格的波动随着市场的供需矛盾决定，让医疗服务体现出真实的水平。把药品、器械等加成彻底取消，让医务人员的劳动价值充分体现。与此同时，做好政策的导向，保障基本医疗，与医疗保险、社会保障机构探讨研究，让医保支付能够即时到位，从而保障市场的有序进行，让民众的医疗消费满意度提升，让医疗机构及医务人员的工作积极性大大提升。只有基层医疗市场活跃了，有大量的人才能够扎根基层医疗服务了，老百姓大多数的疾病都在基层得到治疗了，大医院不再拥挤不堪了，医疗专家们能集中精力研究处置疑难重症了，那么，医改的春天就真正来了。

　　3、市场监管。一是应抓住行业的监管，注重行业的公平，解决好医患双方的矛盾纠纷，实行第三方调解机制，独立运作，资金配套（政府购买服务），避免因为利益之争而失去公信力；二是应做好行业监控，避免腐败之风，实施“电子眼”监督策略，可参照交通“电子眼”，实行行业监督无缝隙覆盖，从而保证基层医药卫生建设的廉洁、健康、有序进行；同时，对民营机构与公立机构相同待遇，注意监督防范过度检查、治疗等现象的发生；三是应充分利用医学会等机构，制定好行业评价体系，对基层医疗进行监督与评价，从而提升医疗水平，杜绝或减少医疗事故的发生，从而提升基层医疗的信誉，保障基层医疗卫生建设的顺利进行。